La sostenibilità finanziaria è uno dei temi al centro delle agende politiche ed economiche dei Paesi occidentali. Specialmente dopo la Grande Recessione del 2008 e la conseguente crisi, si è assistito ad una progressiva riduzione della spesa pubblica da parte dei governi, in nome della sostenibilità. Tra le voci di spesa al centro di tagli e riduzioni c’è la spesa sanitaria che ricopre un ruolo del tutto particolare. Cerchiamo di analizzare in questo articolo le determinanti della spesa sanitaria e il suo andamento rispetto all’economia.
Secondo la definizione dell’OCSE, quando parliamo di spesa sanitaria ci riferiamo alla misura del consumo finale di beni e servizi sanitari, comprese le cure sanitarie personali (cure curative, cure riabilitative, assistenza a lungo termine, servizi ausiliari e beni medici) e servizi collettivi (servizi di prevenzione e sanità pubblica nonché amministrazione sanitaria), escludendo la spesa per gli investimenti.
Nei Paesi, l’assistenza sanitaria è finanziata attraverso un mix di modalità di finanziamento che comprende:
- le spese pubbliche e l’assicurazione sanitaria obbligatoria (“pubblica”), si pensi ad esempio all’Italia la cui copertura sanitaria è interamente pubblica ed obbligatoria poiché viene finanziata tramite tassazione generale;
- l’assicurazione sanitaria volontaria, ossia la possibilità di implementare la propria assicurazione con dei pacchetti privati,
- i fondi privati, come i pagamenti che gli individui effettuano di “tasca propria”, le ONG e le società private (“private” ).
Possiamo vedere dal grafico come nella maggior parte dei Paesi la componente pubblica ricopre gran parte della spesa complessiva. Anche negli USA, il cui sistema sanitario è basato su un impianto privato, la componente pubblica in percentuale sul PIL è molto elevata e, addirittura, risulta più alta anche di Paesi come l’Italia o i Paesi scandinavi basati su un sistema universalistico (alto livello di welfare state finanziato tramite tassazione generale). Non è quindi un caso che gli USA siano il Paese con la più alta spesa sanitaria in rapporto al PIL (17.1% nel 2016). La componente pubblica si riferisce alla spesa per i due principali programmi statali, Medicare e Medicaid. Il primo si occupare degli anziani, il secondo delle persone che non riescono ad accedere ad una copertura sanitaria a causa del reddito troppo basso.
Quando parliamo di peculiarità della spesa sanitaria rispetto alle altre voci che vanno a comporre l’aggregato totale, ci riferiamo al fatto che questa, nella maggior parte dei Paesi, rappresenta l’unica voce perennemente in crescita, anche in momenti storici in cui l’economia generale (PIL) presenta segno negativo. La crescita annuale della spesa sanitaria, infatti, ha ormai sorpassato la crescita economica sopratutto per i Paesi occidentali. Nonostante la crisi, ancora in atto, ne abbia rallentato la rapida crescita, le previsioni per il futuro confermano un trend sempre crescente in rapporto al PIL, come evidenziato dal precedente grafico. I fattori determinanti per questa crescita non sono solo l’invecchiamento demografico (che pur gioca un ruolo fondamentale) e le modifiche negli assetti istituzionali dei paesi, ma soprattutto l’introduzione di nuove tecnologie e l’aumento generale della ricchezza.
Per quanto riguarda il primo, secondo un’analisi della spesa aggiustata per l’inflazione (quindi depurandola dell’aumento generale del livello dei prezzi) il fattore principale che ha causato l’aumento della spesa è stata proprio l’introduzione di nuove tecnologie. Sebbene l’incidenza delle specifiche innovazioni sia variata nel tempo, l’incidenza sulla spesa della tecnologia è rimasta, e rimane, la causa principale dell’aumento dei costi. Secondo le stime del Ministero statunitense circa la metà dell’aumento annuale delle spesa deriva dalle nuove tecnologie. La tecnologia in sé riflette altre forze sottostanti, come il redditto dei Paesi ad esempio. E’ ovvio che i Paesi più ricchi possono permettersi tecnologie più costose che vanno ad incidere sia sulla qualità dei trattamenti, sia sulla spesa. Come diretta conseguenza, tali Paesi avranno una spesa maggiore.
Le implicazioni dell’aumento dei costi sono fondamentali per le finanze pubbliche dal momento che il sistema sanitario è principalmente fondato sulla spesa pubblica. Per di più, l’invecchiamento della popolazione potrebbe portare ad una mancanza nel pagamento delle tasse per finanziare proprio il servizio sanitario. Come detto, l’invecchiamento della popolazione rappresenta un altro fattore determinante che grava sulla spesa sanitaria. I Paesi occidentali si trovano tutti in una transizione demografica negativa (ossia con tassi di natalità e mortalità molto bassi). Questo indubbiamente genera un sovraccarico nella spesa complessiva, in particolare per quella voce che viene definita assistenza sociale. L’aumento degli anziani genera una domanda maggiore sia di trattamenti che di assistenza. Se si pensa agli USA, ricordiamo che uno dei due programmi pubblici è proprio il Medicare che si rivolge alla popolazione over 65.
Tuttavia, la certezza che l’invecchiamento in generale sia tra le fonti principali di un amento della spesa è stato messo in discussione dallo studio (“A Carpaccio of Red Herrings”) di Albert Wong e colleghi, i quali hanno dimostrato che ad incedere pesantemente sulla spesa sanitaria è senza dubbio l’invecchiamento, ma più di questo la prossimità alla morte dei pazienti. Per specifiche malattie, qualunque sia l’età del paziente, dagli ultimi 36 mesi il paziente necessita di maggiori cure e assistenza ed è proprio in questo periodo che si spendono la maggior parte delle risorse. La soluzione, dunque, secondo gli autori dello studio è quella di riuscire ad ottimizzare questi ultimi mesi di vita: rendere più efficienti i trattamenti, mantenendo o anzi migliorando la qualità, riducendo le spese.
Al fine di mantenere una sostenibilità finanziaria, che nel rapporto della OCSE viene definita come la capacità dei governi di mantenere le finanze pubbliche ad un livello credibile e controllabile nel lungo periodo, i policy makers hanno tre possibilità:
- aumentare i finanziamenti per il sistema finanziario;
- aumentare l’efficienza della spesa sanitaria pubblica;
- ridefinire i confini tra il settore pubblico e quello privato.
Pensare a semplici tagli di spesa, attuati ad esempio in Italia tramite i Piani di Rientro, potrebbe essere molto vantaggioso nel breve periodo poiché i governi, più o meno facilmente, riescono a raggiungere l’obiettivo di bilancio prestabilito. Tuttavia, attuare dei tagli senza avere solidi programmi per il futuro è il peggior modo per agire. Questo tipo di manovre sono proprio quelle che creano maggiori problemi nella sostenibilità futura. Si pensi ad esempio alla riduzione nella qualità dei servizi sia per i medici che si trovano limitati nella loro professione, sia per i pazienti che ricevono dei trattamenti non adeguati e che potrebbero portare, pertanto, ad una maggiore necessità di cure o interventi (in sintesi, ulteriori costi da sostenere). A rischio c’è la stessa accessibilità al sistema sanitario: un sistema pubblico inefficace trasla la domanda verso il settore privato che, però, risulta estremamente costoso e non accessibile a tutti.
La soluzione, dunque, non è il taglio della spesa sanitaria anche perché la popolazione attribuisce un grande peso al bene. Inoltre, il settore sanitario è tra quelli che contribuiscono maggiormente alla crescita del PIL di tutti i Paesi. Queste due ragioni ci spingono ad affermare che la crescita della spesa sanitaria non sia automaticamente un problema; specialmente se i cittadini accettano di finanziarla tramite le tasse, tagliando altre voci di spesa pubblica meno utili alla collettività. La sfida che aspetta ai governi è quella di raggiungere una sostenibilità finanziaria per ogni aumento della spesa, garantendo in questo modo assistenza e cure efficaci, mantenendo ferma la necessità di garantire piena accessibilità al sistema sanitario. La sfida è aperta.
Fonti e approfondimenti:
httpww.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20232289s://w
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMhpr1310415#t=article
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