Il 20 gennaio il neo eletto Presidente degli Stati Uniti si è finalmente insediato alla Casa Bianca. Gli slogan che hanno consentito di vincere la corsa alla Casa Bianca stanno prendendo via via forma, a partire dall’erezione del muro al confine con il Messico e lo stop all’arrivo degli immigrati siriani fino ad arrivare all’abolizione dell’Obamacare. Oggi ci concentreremo su quest’ultimo piano, il quale ha rappresentato, sul fronte interno, la manovra più importante degli otto anni in cui Obama ha ricoperto la carica di Presidente.
L’Obamacare (Patient Protection and Affordable Care Act) è la riforma del sistema sanitario con cui il Presidente Obama ha cercato di rivoluzionare il sistema sanitario statunitense. Prima di parlare nello specifico dei punti salienti della riforma, è necessario effettuare un breve accenno alla situazione del sistema sanitario statunitense.
Differentemente da quanto accade nei principali Paesi europei, in cui il sistema sanitario ha una matrice fortemente pubblica, il sistema sanitario statunitense è stato da sempre caratterizzato dalla presenza di assicurazioni private e risulta essenzialmente privato. Gli unici programmi totalmente pubblici sono il Medicare ed il Medicaid. La relativa legge , per entrambi i programmi, è stata firmata il 30 luglio 1965 dal presidente Lyndon B. Johnson come emendamento al Social Security Act. Il Medicaid è un programma di assicurazione governativo per persone di tutte le età che non possiedono reddito o risorse sufficienti per accedere al sistema sanitario. Il Medicare è il programma di assicurazione medica amministrato dal governo degli Stati Uniti, riguardante le persone dai 65 anni in su o che incontrano altri criteri particolari (ad esempio insufficienze renali e disabilità).
Per i cittadini di età inferiore ai 65 anni, l’accesso ai servizi sanitari senza la necessità di pagare per ogni servizio richiesto, è subordinato alla stipula di una polizza assicurativa per loro stessa volontà o tramite il proprio datore di lavoro. Questo meccanismo consente agli assicurati di evitare ingenti spese per i trattamenti più complicati o per le terapie che richiedono macchinari o strumentazioni costose. Ovviamente, la necessità di stipulare una polizza richiede uno sforzo economico non indifferente per i cittadini, in particolare per quelli che presentano un profilo di rischio molto alto (semplificando, coloro che versano in uno stato di salute complesso, dovranno pagare un premio più alto per coprire le spese che con molta probabilità l’assicurazione dovrà sostenere).
Il sistema di assicurazione genera dei forti problemi di equità all’interno della società statunitense poiché l’accesso alle cure è subordinato alla situazione economico sociale dei cittadini. Coloro che non sono così poveri da rientrare nei parametri del Medicaid, ma che presentano un profilo di rischio molto alto, molto spesso devono fronteggiare il rifiuto delle assicurazioni alla stipula del contratto, trovandosi di fatto senza alcuna copertura sanitaria. In questo senso, l’ex Presidente Obama ha provato a cambiare la situazione, cercando di rivoluzionare per quanto possibile un sistema fortemente iniquo.
L’Obamacare
L’Affordable Care Act, siglato ufficialmente il 23 marzo 2010, è stato progettato per aumentare la qualità dell’assicurazione sanitaria e la convenienza, abbassare il tasso di non assicurati, ampliando la copertura assicurativa e riducendo i costi dell’assistenza sanitaria. Per ottenere questo risultati sono stati introdotti meccanismi tra cui multe, sovvenzioni e scambi di assicurazione.
Come primo grande pilastro nella manovra, si inserisce il divieto per le assicurazioni di negare la stipula della polizza assicurativa a causa dei trascorsi clinici o delle attuali condizioni di salute di un dato paziente. Per di più, il premio da pagare non può essere discriminante in base allo stato di salute o al sesso del richiedente. In particolare viene richiesto ad ogni singolo Stato di garantire l’accesso alla copertura sanitaria per ogni bambino cui la famiglia non riesce a garantire la copertura. Per tutelare questi diritti, l’Affordable Care Act ha aumentato gli strumenti legali in mano ai consumatori. Altro punto fondamentale è l’obbligo per ogni cittadino di dotarsi di un’assicurazione, pena il pagamento di una multa. Come visto, le possibili opzioni di copertura oltre alla stipula volontaria e al Medicare e Medicaid, avviene tramite i datori di lavoro: anche su questo punto la riforma ha agito andando ad aumentare la percentuale minima dei dipendenti che le aziende con più di 50 dipendenti devono assicurare obbligatoriamente.
Ogni Stato federale, inoltre, si deve impegnare ad erogare dei sussidi legati allo stipendio dell’individuo in modo da permettere a ciascuno di poter accedere ad una polizza. Ancora, per ampliare l’accessibilità, la manovra ha aumentato la soglia di eleggibilità per rientrare all’interno del Medicaid a coloro che superano la soglia di povertà statale fino al 138% in 32 Stati .
Nella riforma è presente anche una semplificazione di accesso ai vari piani assicurativi poiché ogni Stato deve garantire la creazione di un mercato in cui gli utenti possono visionare (tramite appositi siti web) i piani proposti e scegliere quale sia il migliore per le proprie esigenze.
Andando ad analizzare i dati del 2016, il tasso di non assicurati con un’età compresa tra i 18 e i 64 anni si attesta al minimo storico, 11,9% e all’8,6% per la tutta la popolazione. Parlando in termini di nuove iscrizioni, dal febbraio 2016 si sono iscritti 12,7 milioni di cittadini tramite il mercato privato. Considerando anche le coperture del Medicaid, dei giovani che sfruttano il piano dei genitori e di altre modalità di copertura oltre al mercato, il numero totale di nuove iscrizioni si attesta a circa 20 milioni. Effettivamente dunque si registra un aumento nella copertura sanitaria come voluto dalla riforma. Tale aumento risulta veramente significativo poiché la crisi del 2008 aveva generato una altissima perdita di posti di lavoro, causando una riduzione della copertura sia tramite azienda, sia per mancanza di reddito. Anche il Gallup-Healthways Well-Being Index (istituto di sondaggi) conferma dalle sue rilevazioni che il tasso di non assicurati si è ridotto dal 17.3% nel 2013 al 10.8% a fine 2016 .
Tuttavia, a dispetto dell’aumento del numero di iscrizioni che di per sé è un fatto molto positivo, la popolazione statunitense non sembra ancora essere del tutto convinta del nuovo piano sanitario. Secondo un’indagine del Gallup, solo il 53% degli statunitensi considera il sistema sanitario a livello nazionale come “ottimo” o “eccellente”: il dato, ha raggiunto la percentuale più bassa (la stessa del 2001) da quando l’istituto misura il gradimento dei pazienti. Questa percentuale deve essere tuttavia analizzata: ad essere maggiormente avversa al passaggio della riforma è la popolazione bianca che, all’interno della società americana, è la più ricca. Molto favorevoli, invece, sia la popolazione ispanica che quella nera. Secondo un sondaggio del 2013, effettuato dal Pew Research Center, solo il 29% dei bianchi era d’accordo con la riforma contro il 61% degli ispanici e il 91% degli afroamericani. Certamente, la manovra proposta dall’ex Presidente Obama mira a salvaguardare le fasce di reddito più bisognose tramite un forte intervento statale, un concetto difficile da digerire per la patria del libero mercato e dell’individualismo.
La non soddisfazione degli utenti potrebbe derivare dall’aumento dei premi a carico degli assicurati nella stipula delle polizze. Ad aumentare in maniera significativa, sono in particolare le franchigie assicurative o i co-pagamenti (due tipologie di contratto che lasciano una frazione del costo della prestazione sanitaria in capo al soggetto assicurato): per coloro che accedono all’assicurazione tramite il datore di lavoro, ad esempio, la franchigia risulta aumentata del 63% dal 2011 al 2016, mentre il premio è aumentato del 19% e il reddito da lavoro del solo 11%. Tutto ciò ha chiaramente portato ad un aumento anche della spesa totale per la salute: dal 2010 in poi, la spesa sanitaria degli Stati Uniti (pubblica e privata) come percentuale del PIL, ha raggiunto il 16,9% (la più alta del mondo, già prima dell’Obamacare). Questo indubbiamente va ad appesantire i costi per gli Stati almeno nel breve termine, tuttavia l’investimento in salute va e deve essere valutato in un’ottica di lungo periodo.
Dal quadro delineato appare chiaro come la volontà di Trump di cancellare la riforma derivi essenzialmente da pressioni politiche ed economiche portate avanti dalle lobby assicurative (ricordiamo che negli USA l’attività di lobbying è del tutto lecita), che con le nuova regolamentazione vedono assottigliati i propri margini di manovra e soprattutto di profitto. La vittoria di Trump è essenzialmente la rivincita delle grandi compagnie private che invece di far tornare l’America di nuovo grande, vogliono aumentare la quota di profitti. Lo sforzo di Obama, seppur non abbia portato un sistema universalistico, ossia dove viene garantita a tutti la possibilità di accedere al sistema sanitario, è stata sicuramente una manovra rivoluzionaria per il sistema statunitense.
Il nuovo Presidente invece di abolirla dovrebbe ulteriormente migliorarla, anche perché la ricchezza di un Paese si misura anche dallo stato di salute della popolazione: la possibilità di accedere alle cure condiziona fortemente questo indicatore. Una società ricca che lasci in fondo gli ultimi non può essere definita tale, i diritti non sono solo quelli economici, ma anche quelli sociali. Oltretutto una popolazione più sana è una popolazione che ha più capacità produttive e che può offrire più forza lavoro. Se Trump vuole investire nel mercato interno, almeno lo faccia partendo dalle persone.
Fonti e approfondimenti:
Si consiglia la visione del film Sicko, di Michael Moore
http://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=SHA
http://www.who.int/countries/usa/en/
