Copertura sanitaria universale in Asia Orientale: il percorso delle nazioni-arcipelago

Indonesia e Filippine sono Paesi che fronteggiano simili sfide ambientali, geopolitiche e sanitarie. L’Indonesia è il più grande stato-arcipelago e il quarto Paese più popoloso al mondo, nonché la decima economia mondiale e la prima nel sudest asiatico, mentre le Filippine vantano un’economia e una popolazione in rapida espansione. Come la maggior parte dei Paesi del Sud del mondo, entrambi stanno attraversando una transizione epidemiologica caratterizzata dalla compresenza di malattie infettive e di malattie croniche non trasmissibili. Questa transizione è complicata da fenomeni globali come l’urbanizzazione e il cambiamento climatico, e mette il sistema sanitario sotto forte pressione.

Negli ultimi anni, i due Paesi hanno adottato misure volte a instaurare una copertura sanitaria universale (UHC). Pur avendo raggiunto importanti obiettivi, gli ostacoli da superare rimangono ancora numerosi e la UHC rimane lontana.

Indonesia

Il percorso verso la UHC

Sin dall’indipendenza, gli investimenti in sanità del governo indonesiano sono stati in favore del settore pubblico, ma piuttosto scarsi. Dalla crisi del 1997, la leadership indonesiana ha progressivamente cercato di rafforzare la possibilità della popolazione di accedere alle cure senza impoverirsi a seguito di spese mediche.

Per ridurre il peso delle spese private (OOP) in sanità, nel 2002 la costituzione venne modificata per garantire il diritto alla salute e alla sicurezza sociale di cittadine e cittadini. Nel 2004, il governo ha istituito un sistema nazionale di sicurezza sociale e alcune compagnie statali hanno iniziato a offrire assicurazioni sanitarie. Ciò nonostante, fino al 2014 gran parte della popolazione non era assicurata e tra gli assicurati le spese sanitarie OOP e catastrofiche rimasero elevate, soprattutto tra i più poveri.

Nel 2014, il governo indonesiano adottò un piano che si prefissava di raggiungere l’UHC entro il 2020, introducendo un’ assicurazione sanitaria nazionale, il Jaminan Kesehatan Indonesia-Kartu Indonesia Sehat (JKN-KIS). Risolvendo la precedente frammentazione, in questo sistema un solo fornitore assicurativo gestisce tre schemi diversi – gratuito per i poveri e dietro pagamento mensile per lavoratori nel settore formale e informale.

Traguardi raggiunti

Le riforme sanitarie attuate in Indonesia negli ultimi decenni hanno permesso il miglioramento di diversi indicatori sanitari. Tra il 1990 e il 2019, l’aspettativa di vita alla nascita e i tassi di immunizzazione sono cresciuti a ritmo sostenuto. Anche la spesa pubblica in ambito sanitario è aumentata, seppur rimanendo in media limitata a circa il 2.5% del prodotto interno lordo (PIL) del Paese. Si tratta della percentuale più bassa tra i Paesi dell’Associazione delle Nazioni del Sudest Asiatico (ASEAN), tra le più esigue tra nazioni con un simile livello di sviluppo economico ed è ben distante dal 5% raccomandato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS).

Il JKN-KIS ha immediatamente raggiunto 117 milioni di persone e la copertura assicurativa sanitaria nel Paese è cresciuta enormemente – del 76% tra 2014 e 2018 – permettendo una maggiore equità di accesso e uso del sistema sanitario. Questo miglioramento si è verificato soprattutto in alcuni ambiti legati alla salute materno-infantile, con una crescita generale nell’utilizzo dei servizi che si è tradotta in un maggior numero di nascite assistite da professionisti e nel successo di campagne vaccinali che hanno permesso il miglioramento generale nella salute dei bambini. Tuttavia, uno sguardo a dati disaggregati per regioni o status socio-economico mostra come questi miglioramenti non abbiano interessato in maniera unitaria tutta la popolazione.

Filippine

Riforme sanitarie, UHC e miglioramenti nella salute della popolazione

Il diritto alla salute è riconosciuto nella costituzione filippina sin dal 1987. La Philippine Health Insurance Corporation (PhilHealth), una compagnia governativa fondata nel 1995, ha un ruolo fondamentale nel Paese. Essa copre, sebbene in diversa misura, oltre il 90% della popolazione tramite 7 diversi pacchetti assicurativi offerti sulla base di status occupazionale e socio-economico. Nel 2017, l’iscrizione a PhilHealth è stata resa obbligatoria, permettendo di raggiungere una copertura elevata principalmente tra la popolazione occupata nel settore formale.

Il governo filippino ha attuato diverse riforme per raggiungere l’UHC – obiettivo divenuto priorità ufficiale nel 2010, con il piano Kalusugan Pangkalahatan. Importante è stata l’approvazione, nel febbraio 2019, dell’Universal Health Coverage Act (UHCA), che mira a riformare il sistema sanitario migliorando accesso alle cure, equità sanitaria e protezione finanziaria per la popolazione. Un grande problema del sistema sanitario filippino è la sua frammentazione, che complica la coordinazione e l’attuazione di politiche sanitarie, nonché la possibilità della popolazione di accedere alle cure in maniera continuativa. L’UHCA vuole trasferire le competenze sanitarie dai governi municipali a quelli provinciali e cittadini, migliorare l’efficienza nei meccanismi di finanziamento, rafforzare la rete di strutture sanitarie primarie e l’integrazione tra i vari livelli di cura e tra il settore pubblico e privato.

Negli ultimi decenni l’aspettativa di vita è migliorata nelle Filippine, così come l’accesso ai servizi sanitari e la prevenzione e cura delle malattie infettive. La percentuale di PIL speso in sanità è cresciuta, così come la copertura assicurativa – triplicata tra 2000 e 2016. Le riforme sanitarie hanno avuto un maggiore impatto tra i meno abbienti, che possono accedere gratuitamente alle cure.

Ostacoli ancora da superare

Nonostante le riforme, Jakarta e Manila sono ancora lontane dall’UHC. L’Indonesia non è riuscita a raggiungere l’UHC nel 2020, garantendo copertura soltanto al 70% della popolazione nel 2017. Inoltre, il JKN-KIS copre solo il 18% dei servizi sanitari necessari e le spese sanitarie OOP continuano a rappresentare oltre il 48% delle spese sanitarie totali. Nonostante l’elevata copertura assicurativa, anche nelle Filippine la protezione finanziaria è ancora molto limitata. PhilHealth copre solo circa il 15% delle spese sanitarie totali della popolazione. Di conseguenza, le spese OOP rimangono diffuse (47.9% della spesa sanitaria totale nel 2019) e le spese sanitarie catastrofiche sono andate aumentando. Queste cifre sono ben distanti da una copertura del 100% della popolazione, per 90% dei servizi e con spese OOP entro il 20% come raccomandato dall’OMS. 

L’ulteriore ampliamento della copertura assicurativa è ostacolato da una mancata sensibilizzazione della popolazione sul funzionamento e i benefici del sistema assicurativo. Gran parte dei membri di PhilHealth, e soprattutto quelli meno abbienti, non è a conoscenza dei benefici di cui ha diritto o non è capace ad accedervi. Questo è dovuto principalmente alla mancanza di campagne di comunicazione, ma anche all’utilizzo di un sistema di iscrizione automatica per cittadini e cittadine presenti nella lista nazionale dei poveri (listahanan) e per gli anziani. In Indonesia, la poca sensibilizzazione si unisce a problemi amministrativi, che spesso dissuadono potenziali nuovi iscritti.

Le disuguaglianze sanitarie rimangono molto forti in entrambe le nazioni-arcipelago – in linea con le disparità economiche, geografiche, etniche e di genere radicate nel tessuto socio-economico dei due Paesi. L’iniquità sanitaria va a discapito dei più vulnerabili, riflettendosi nella distribuzione di strutture sanitarie sul territorio, nella qualità di infrastrutture, servizi e personale sanitario, ma anche nella distribuzione di fattori di rischio per la salute e nella possibilità di accesso alle cure. 

Le disuguaglianze sanitarie sono sentite soprattutto nell’ambito della salute sessuale e riproduttiva, e di quella materno-infantile. In Indonesia, l’accesso e l’utilizzo di metodi contraccettivi moderni è limitato, mentre malnutrizione, mortalità materna e neonatale sono rimaste molto alte – contrariamente al crollo verificatosi nell’ultima decade in Paesi con simile status economico. Nelle Filippine si può osservare un’impressionante disparità tra gli indicatori sanitari di donne, madri, bambini e bambine a seconda del loro retaggio etnico, dello status socio-economico e della zona di provenienza.

Uno sguardo al futuro

Indonesia e Filippine dovranno affrontare una realtà sanitaria particolarmente complessa nel futuro. Il progressivo ampliamento della popolazione anziana renderà necessari investimenti sempre maggiori nella cura delle malattie croniche e non trasmissibili. Inoltre, entrambi sono particolarmente vulnerabili agli effetti di fenomeni climatici estremi, che rendono la popolazione particolarmente suscettibile a diversi problematiche sanitarie – come epidemie e problemi di sicurezza alimentare.

Per far fronte alle necessità sanitarie della popolazione, saranno indispensabili politiche sanitarie e investimenti strategici a lungo termine, all’insegna della sostenibilità e dell’equità. Per rispondere adeguatamente alle esigenze sanitarie presenti e future, è essenziale che Indonesia e Filippine continuino il loro percorso verso la UHC, concentrandosi su migliori servizi di promozione della salute e della prevenzione delle malattie, soprattutto tra le fasce più vulnerabili della popolazione. Infine, è fondamentale che l’UHC venga intesa come parte integrante di un percorso verso l’uguaglianza socio-economica e di genere, nonché di sistemi per la riduzione del rischio, la prevenzione e la risposta a disastri naturali e ambientali.

 

Fonti e approfondimenti

Agustina, R. et al. “Universal Health Coverage in Indonesia: Concept, Progress and Challenges”, The Lancet, 1166, 393, 2019.

Aji, Budi, et al. “The Dynamics of Catastrophic and Impoverishing Health Spending in Indonesia: How Well Does the Indonesian Health Care Financing System Perform?”, Asia Pacific Journal of Public Health, 29, 6,  pp. 506–15, 2017.

Banerjee, Abhijit et al. “The Challenges of Universal Health Insurance in Developing Countries: Experimental Evidence from Indonesia’s National Health Insurance”, American Economic Review, 111, 9, pp. 3035-63, 2021.

Bloom, D. E., Chen S., McGovern M., et al. “The Economics of Non-Communicable Diseases in Indonesia”, World Economic Forum, 2015.

Bredenkamp, C., V. Gomez, and S. Bales. “Pooling Health Risks to Protect People: An Assessment of Health Insurance Coverage in the Philippines”, World Bank, 2017.

Bredenkamp, C., Buisman L.R. “Universal Health Coverage in the Philippines: Progress on Financial Protection Goals”, Policy Research Group 7258, World Bank, 2015.

Herawati, Franzone, R., Chrisnahutama, A. “Universal Health Coverage: Tracking Indonesia’s Progress”, Perkumpulan PRAKARSA, 2020. 

Konrad Obermann, Matthew Jowett & Soonman Kwon. “The role of national health insurance for achieving UHC in the Philippines: a mixed methods analysis”, Global Health Action, 11, 1, 2018.

OECD. “Health – Setting a Sustainable Path Towards Universal Health Coverage”, OECD Better Policies Series, 2016.

Sigua, J. et al. “An Introduction to the Philippine Universal Health Care Law”, The Philippine UHC Law Series: Brief 1. 2020).

Wasir, R. “Moving forward to achieve universal health coverage in Indonesia”, University of Groningen, 2020.

Wiseman, V., Thabrany, H., Asante, A. et al. “An evaluation of health systems equity in Indonesia: study protocol”, Int J Equity Health 17, 138, 2018.

 

Editing a cura di Elena Noventa